Aplasie, leucémie, lymphome : indications de greffe de moelle

Comprendre la greffe de moelle

La « greffe de moelle » est le terme couramment employé pour désigner une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Ces cellules, produites principalement dans la moelle osseuse, donnent naissance aux globules rouges, aux globules blancs et aux plaquettes. La procédure vise à remplacer ou restaurer une fabrication sanguine et immunitaire normale, ou à permettre l’administration de traitements intensifs contre certains cancers du sang.

Les cellules souches peuvent être prélevées dans le sang d’un donneur après mobilisation, directement dans la moelle osseuse ou, plus rarement, dans le sang de cordon ombilical. Le choix d’une greffe ne repose jamais sur le seul nom de la maladie : il est décidé par une équipe spécialisée après une évaluation individualisée des bénéfices, des risques et des alternatives.

Autogreffe ou allogreffe : quelle différence ?

• Autogreffe : le patient reçoit ses propres cellules souches, prélevées puis conservées avant un traitement à forte dose. Elle est surtout utilisée dans certaines formes de lymphome et de myélome.
• Allogreffe : les cellules proviennent d’un donneur compatible, apparenté ou non. Elle permet non seulement de reconstruire la moelle, mais aussi d’apporter un effet immunologique du donneur contre les cellules malades.

L’allogreffe expose notamment au risque de maladie du greffon contre l’hôte, ou GVH : les cellules immunitaires du donneur peuvent attaquer certains tissus du receveur. Cet effet peut être grave, mais l’activité immunitaire du greffon peut également contribuer à contrôler une leucémie ou un lymphome.

Dans quels cas de l’aplasie médullaire ?

L’aplasie médullaire sévère est une maladie rare dans laquelle la moelle osseuse ne produit plus suffisamment de cellules sanguines. Elle peut provoquer une anémie importante, des infections répétées liées au manque de globules blancs et des saignements dus à la baisse des plaquettes. Elle peut être acquise, souvent d’origine immunologique, ou plus rarement liée à une maladie constitutionnelle.

Dans l’aplasie médullaire sévère ou très sévère, l’allogreffe peut constituer un traitement de première intention chez certains patients, en particulier lorsqu’un donneur familial compatible est disponible. Chez d’autres personnes, un traitement immunosuppresseur peut être proposé d’abord. Une greffe peut ensuite être discutée en cas d’absence de réponse suffisante, de rechute, de dépendance persistante aux transfusions ou d’évolution vers une autre maladie de la moelle, telle qu’un syndrome myélodysplasique ou une leucémie aiguë.

L’âge, les maladies associées, la sévérité de l’aplasie, l’urgence clinique et le type de donneur disponible influencent fortement la décision. Chez les personnes atteintes d’une aplasie constitutionnelle, la stratégie doit être adaptée au risque particulier de toxicité des traitements et à l’éventuelle atteinte d’autres organes.

Quand une greffe est-elle envisagée pour une leucémie ?

Les leucémies regroupent plusieurs maladies dont les caractéristiques biologiques, la vitesse d’évolution et les traitements diffèrent. Une greffe n’est donc pas systématique. Pour de nombreux patients, les traitements médicamenteux, la chimiothérapie, les thérapies ciblées ou l’immunothérapie permettent d’obtenir un contrôle durable sans greffe.

Leucémies aiguës

Dans la leucémie aiguë myéloïde, une allogreffe peut être recommandée après l’obtention d’une rémission complète lorsque le risque de rechute est élevé. Cette estimation s’appuie sur les anomalies génétiques des cellules leucémiques, la maladie résiduelle mesurable après traitement, la réponse initiale et les caractéristiques du patient. Elle est aussi souvent envisagée si la maladie revient après une première rémission ou ne répond pas suffisamment au traitement initial.

Dans la leucémie aiguë lymphoblastique, la greffe peut être discutée chez les patients présentant certains facteurs de haut risque, une maladie résiduelle persistante ou une rechute. Les thérapies ciblées et les immunothérapies, y compris certaines thérapies cellulaires, peuvent modifier la place et le moment de la greffe selon chaque situation.

Leucémies chroniques

Pour la leucémie myéloïde chronique, les traitements ciblés ont considérablement réduit les indications de greffe. Celle-ci peut être envisagée lorsque la maladie résiste à plusieurs traitements, évolue vers une phase avancée ou présente des caractéristiques particulières. Dans la leucémie lymphoïde chronique, l’allogreffe est devenue rare et réservée à des situations très sélectionnées, par exemple après l’échec de plusieurs options thérapeutiques.

Quelle place dans les lymphomes ?

Les lymphomes sont des cancers du système lymphatique. L’indication dépend notamment du sous-type de lymphome, de son agressivité, des traitements déjà reçus et de la qualité de la réponse. Dans plusieurs lymphomes agressifs qui rechutent après un premier traitement mais restent sensibles à la chimiothérapie, une autogreffe peut être proposée après un traitement de rattrapage.

Pour certains lymphomes à cellules B, des thérapies cellulaires peuvent aujourd’hui être envisagées dans des contextes définis. L’allogreffe peut être discutée en cas de rechutes multiples, de maladie persistante ou lorsque d’autres traitements n’ont pas apporté de contrôle suffisant. Dans les lymphomes indolents, elle est généralement réservée à des formes particulièrement difficiles à traiter, compte tenu de ses risques.

Comment l’équipe décide-t-elle ?

La décision est habituellement prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant hématologues, spécialistes de la greffe, biologistes, radiologues et autres professionnels concernés. Le patient est informé des objectifs du traitement, des options disponibles et des contraintes pratiques. Une recherche de compatibilité avec des frères et sœurs, puis dans les registres de donneurs ou d’autres sources de greffon, peut être réalisée si une allogreffe est envisagée.

• Type précis de maladie et résultats des analyses génétiques ou moléculaires ;
• Stade, vitesse d’évolution et présence éventuelle de maladie résiduelle ;
• Réponse aux traitements précédents et risque estimé de rechute ;
• Âge physiologique, état général, fonction cardiaque, pulmonaire, hépatique et rénale ;
• Disponibilité d’un donneur ou de cellules souches adéquates ;
• Préférences du patient, entourage et possibilités de suivi rapproché.

Déroulement, risques et suivi

Avant la greffe, un bilan complet recherche notamment des infections, évalue les organes et vérifie la compatibilité donneur-receveur. Le conditionnement associe une chimiothérapie, parfois une irradiation, afin de traiter la maladie et de préparer l’accueil des cellules greffées. Les cellules sont ensuite perfusées par voie veineuse, comme une transfusion.

La période suivant la greffe nécessite une surveillance étroite, car les défenses immunitaires sont temporairement très faibles. Les complications possibles comprennent les infections, les saignements, les toxicités des traitements, le rejet ou l’échec de prise du greffon et, après une allogreffe, la GVH aiguë ou chronique. Un suivi prolongé permet de dépister ces complications, d’adapter les traitements immunosuppresseurs et d’organiser les vaccinations nécessaires. Une greffe peut offrir une possibilité de contrôle durable de certaines maladies, mais elle comporte des risques importants qui doivent être discutés de manière personnalisée.

Questions à poser avant une greffe

• Quel est l’objectif de la greffe dans ma situation : guérir, réduire le risque de rechute ou contrôler la maladie ?
• Existe-t-il une alternative adaptée à mon cas avant ou après la greffe ?
• Quel type de greffe et quel type de donneur recommandez-vous, et pourquoi ?
• Quels sont les risques les plus pertinents compte tenu de mon état de santé ?
• Quelle organisation prévoir pour l’hospitalisation, le retour à domicile et le suivi ?

FAQ

La greffe de moelle est-elle toujours nécessaire en cas de leucémie ?

Non. De nombreuses leucémies sont traitées sans greffe grâce à la chimiothérapie, aux traitements ciblés ou à l’immunothérapie. La greffe est surtout discutée si le risque de rechute est élevé, si la maladie persiste ou si elle récidive.

Peut-on faire une greffe de moelle avec un donneur non apparenté ?

Oui. Si aucun frère ou sœur compatible n’est disponible, l’équipe peut rechercher un donneur volontaire compatible dans les registres, ou discuter d’autres options de greffon selon la situation clinique.

Combien de temps dure l’hospitalisation pour une greffe ?

La durée varie selon le type de greffe, le conditionnement, la vitesse de récupération des cellules sanguines et la survenue éventuelle de complications. L’équipe de greffe peut donner une estimation adaptée au protocole proposé.

Quels sont les principaux risques d’une allogreffe ?

Les risques incluent les infections, les effets toxiques du conditionnement, l’échec de prise du greffon et la maladie du greffon contre l’hôte. Leur importance dépend notamment du patient, de la maladie, du donneur et du traitement préparatoire.