FIV et infertilité masculine : ICSI, IMSI ou prélèvement chirurgical ?

Comprendre la FIV en cas d’infertilité masculine

L’infertilité masculine peut être liée à une diminution du nombre de spermatozoïdes, de leur mobilité ou de leur morphologie, à une fragmentation élevée de l’ADN spermatique, à une obstruction des voies génitales ou à une absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat, appelée azoospermie. Ces situations n’ont pas toutes la même origine ni les mêmes options de prise en charge.

La fécondation in vitro (FIV) permet de mettre en contact les ovocytes recueillis chez la partenaire avec des spermatozoïdes au laboratoire. Selon les résultats du bilan masculin, l’équipe peut recommander une FIV conventionnelle, une ICSI, plus rarement une IMSI, ou l’utilisation de spermatozoïdes obtenus par prélèvement chirurgical. Le choix ne repose pas sur un seul spermogramme : il tient compte de l’histoire médicale, des analyses répétées, de l’âge et de la réserve ovarienne de la partenaire, des tentatives antérieures et des préférences du couple.

Le bilan avant de choisir une technique

Le spermogramme et le spermocytogramme évaluent notamment la concentration, la mobilité et la forme des spermatozoïdes. Ils sont habituellement interprétés avec prudence et peuvent être répétés, car les paramètres spermatiques varient dans le temps. Un test de survie, une culture de sperme, une évaluation de la fragmentation de l’ADN spermatique ou une analyse génétique peuvent être demandés dans des contextes précis.

Une consultation avec un urologue-andrologue est particulièrement importante en cas d’azoospermie, de spermogramme très altéré, d’antécédent de cryptorchidie, de chirurgie testiculaire, d’infection, de chimiothérapie, de radiothérapie ou de trouble hormonal. Le médecin recherche une cause potentiellement traitable, comme une varicocèle sélectionnée, une obstruction ou un déséquilibre hormonal. Il peut également aborder les mesures de santé utiles : arrêt du tabac, réduction de l’alcool, contrôle du poids, prévention de l’exposition à la chaleur et aux toxiques, sans promettre qu’elles suffiront à restaurer la fertilité.

Quand l’ICSI est-elle proposée ?

L’ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde, consiste à injecter un spermatozoïde sélectionné directement dans chaque ovocyte mature. Elle contourne plusieurs étapes naturelles de la fécondation, notamment la traversée des enveloppes de l’ovocyte. Elle ne corrige pas la cause de l’infertilité masculine, mais peut permettre une fécondation lorsqu’un nombre limité de spermatozoïdes utilisables est disponible.

Situations fréquentes

• Nombre, mobilité ou morphologie des spermatozoïdes très diminués.
• Très faible quantité de spermatozoïdes récupérés après préparation au laboratoire.
• Utilisation de spermatozoïdes prélevés dans l’épididyme ou le testicule.
• Antécédent de fécondation faible ou absente lors d’une FIV conventionnelle.
• Échantillon décongelé avec qualité spermatique limitée.

L’ICSI est largement utilisée en assistance médicale à la procréation, mais elle n’est pas automatiquement nécessaire pour toute anomalie modérée du spermogramme. Lorsque les paramètres sont suffisamment favorables et qu’aucun autre facteur ne l’indique, une FIV conventionnelle peut parfois être discutée. La stratégie est individualisée afin d’éviter des actes non nécessaires tout en limitant le risque d’échec de fécondation.

Quelle place pour l’IMSI ?

L’IMSI est une variante de l’ICSI dans laquelle l’embryologiste observe les spermatozoïdes à très fort grossissement avant d’en choisir un pour l’injection. L’objectif est d’affiner la sélection selon certains critères morphologiques, notamment au niveau de la tête du spermatozoïde.

Cette technique peut être envisagée par certaines équipes après des échecs répétés de fécondation ou de développement embryonnaire, en cas d’anomalies spermatiques sévères ou dans des situations sélectionnées. Toutefois, les données scientifiques ne montrent pas de bénéfice constant de l’IMSI pour tous les couples. Elle n’est donc pas considérée comme une étape systématique avant ou à la place de l’ICSI. Le centre de fertilité doit expliquer la raison précise de sa proposition, les limites des preuves disponibles et les alternatives possibles.

Quand recourir à un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes ?

Un prélèvement chirurgical est envisagé lorsqu’aucun spermatozoïde n’est retrouvé dans l’éjaculat, lorsque l’éjaculation est impossible ou lorsque les spermatozoïdes éjaculés ne peuvent pas être utilisés. Les spermatozoïdes recueillis sont généralement utilisés avec une ICSI, car leur nombre et leur mobilité sont souvent faibles.

Les principales techniques

• PESA : aspiration de spermatozoïdes dans l’épididyme à l’aide d’une fine aiguille, surtout en cas d’obstruction.
• MESA : prélèvement microchirurgical dans l’épididyme, pouvant fournir davantage de spermatozoïdes à congeler dans certaines situations obstructives.
• TESE : prélèvement de tissu testiculaire pour rechercher des spermatozoïdes.
• Micro-TESE : prélèvement testiculaire réalisé sous microscope, particulièrement discuté dans certaines azoospermies non obstructives afin de repérer les zones susceptibles de contenir des spermatozoïdes.

Dans l’azoospermie obstructive, la production de spermatozoïdes est habituellement préservée mais leur passage est bloqué, par exemple après une infection, une vasectomie ou une anomalie congénitale. Dans l’azoospermie non obstructive, la production testiculaire est réduite ou absente ; la probabilité de retrouver des spermatozoïdes varie fortement selon la cause. Un bilan hormonal, génétique et échographique peut guider la décision. Certaines anomalies génétiques ont aussi des implications pour la santé de l’enfant et justifient un conseil génétique.

Déroulement pratique et risques à connaître

Le prélèvement peut être réalisé sous anesthésie locale, sédation ou anesthésie générale selon la technique et le contexte. Il peut être programmé le jour du recueil ovocytaire ou effectué auparavant afin de congeler les spermatozoïdes retrouvés. Cette seconde option peut éviter de synchroniser les procédures, mais elle ne convient pas à toutes les situations.

Après un prélèvement, une douleur modérée, un gonflement ou un hématome peuvent survenir. Plus rarement, une infection, un saignement ou une baisse transitoire de la fonction testiculaire sont possibles. L’urologue expliquera les risques propres à la procédure et les signes qui doivent conduire à consulter rapidement, tels qu’une douleur importante, de la fièvre ou un gonflement qui s’aggrave.

Questions à poser à l’équipe de fertilité

• Quelle est la cause la plus probable de l’altération spermatique ?
• Une FIV conventionnelle reste-t-elle envisageable ou l’ICSI est-elle recommandée ?
• Pourquoi l’IMSI serait-elle utile dans notre situation particulière ?
• Quel type de prélèvement chirurgical est le plus adapté et pourquoi ?
• Faut-il prévoir une congélation préalable, un bilan génétique ou une consultation d’urologie-andrologie ?

La décision doit être prise avec une équipe pluridisciplinaire associant spécialiste de la fertilité, biologiste de la reproduction, urologue-andrologue et, si nécessaire, généticien. Une information claire sur les bénéfices attendus, les incertitudes, les contraintes et les risques aide le couple à choisir une stratégie adaptée à son projet parental.

FAQ

Quelle est la différence entre FIV conventionnelle et ICSI ?

En FIV conventionnelle, les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans une boîte de culture. En ICSI, un embryologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovocyte mature. L’ICSI est surtout utilisée lorsque la fécondation naturelle au laboratoire risque d’être difficile.

L’IMSI augmente-t-elle toujours les chances de grossesse ?

Non. L’IMSI permet une observation plus détaillée des spermatozoïdes, mais son bénéfice n’est pas démontré de manière constante pour tous les patients. Elle peut être discutée dans des indications spécifiques, selon l’histoire du couple et les pratiques du centre.

Peut-on obtenir des spermatozoïdes en cas d’azoospermie ?

Cela dépend de la cause. En cas d’obstruction, des spermatozoïdes peuvent souvent être récupérés dans l’épididyme ou le testicule. En cas d’azoospermie non obstructive, une recherche testiculaire, notamment par micro-TESE, peut être proposée, sans que la récupération soit garantie.

Les spermatozoïdes prélevés chirurgicalement peuvent-ils être congelés ?

Oui, lorsqu’un nombre et une qualité suffisants de spermatozoïdes sont retrouvés, ils peuvent souvent être congelés pour une utilisation ultérieure en ICSI. La possibilité de congélation dépend toutefois du résultat du prélèvement et des procédures du laboratoire.