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Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNE pancréas) sont des tumeurs rares du pancréas. Elles viennent des cellules endocrines. Elles peuvent sécréter des hormones ou ne pas le faire, ce qui rend leur diagnostic plus difficile.
Cet article explique ce qu’est la néoplasie neuroendocrine pancréatique. Il détaille comment on les diagnostique et comment on les traite. On parlera aussi de la surveillance à long terme et des nouvelles méthodes de traitement en France.
La prise en charge de ces tumeurs est cruciale en France. Cela inclut l’accès à des techniques avancées comme la TEP 68Ga-DOTATATE et la PRRT. Les recommandations de la Société Française d’Endocrinologie et de l’INCa sont essentielles pour la pratique clinique.
Cet article se base sur des études internationales et des recommandations nationales. Les mots-clés utilisés sont Tumeurs neuroendocrines pancréatiques, TNE pancréas, néoplasie neuroendocrine pancréatique et prise en charge TNE.
Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques sont un groupe varié. Elles viennent des cellules des îlots pancréatiques. La définition TNEp inclut les tumeurs sécrétantes et non sécrétantes.
Une TNEp peut produire des hormones comme l’insuline. Les formes fonctionnelles causent des syndromes cliniques. Cela aide à les repérer tôt.
Les carcinomes exocrines viennent des cellules caniculaires. Les TNEp ont une origine cellulaire différente. Leur croissance est plus lente.
Le pronostic des TNEp est souvent meilleur. Mais cela dépend du grade tumoral. Les traitements diffèrent selon le type de tumeur.
Le diagnostic précoce TNE est crucial. Il augmente les chances de guérison. Les symptômes hormonaux aident à repérer les TNE fonctionnelles tôt.
Les TNE non fonctionnelles sont souvent découvertes tard. Elles peuvent causer des métastases hépatiques. Les sociétés savantes recommandent un suivi structuré pour améliorer le traitement.
Les tumeurs neuroendocrines du pancréas sont très variées. Elles diffèrent par leur agressivité, leur capacité à produire des hormones et leur symptôme. Comprendre ces différences aide à choisir le meilleur traitement.
La classification des tumeurs neuroendocrines du pancréas suit les règles de l’OMS et de l’ENETS. On distingue les NET (neuroendocrine tumor) des NEC (neuroendocrine carcinoma) selon leur structure et leur différenciation. Leur grade est déterminé par l’index Ki-67 et le comptage des cellules mitotiques.
La classification aide à prévoir le résultat et à choisir le traitement. Les rapports pathologiques doivent mentionner Ki-67, le score mitotique et des marqueurs comme la chromogranine et la synaptophysine.
Le nombre de cas de tumeurs neuroendocrines en France augmente depuis 20 ans. Cela est dû à un meilleur diagnostic grâce à l’imagerie et à une meilleure surveillance clinique.
Les registres français montrent que plus de patients survivent après le diagnostic. Les études récentes soulignent l’importance des avancées en imagerie et en endoscopie.
Des facteurs de risque comme la NEM1 (MEN1), la maladie de Von Hippel-Lindau, la neurofibromatose de type 1 et la sclérose tubéreuse de Bourneville augmentent le risque. Ces conditions sont liées à un risque plus élevé de développer une tumeur neuroendocrine pancréatique.
Le tabac et certaines professions ont été étudiés comme facteurs de risque, mais sans preuve conclante. Des anomalies génétiques comme les mutations sur MEN1, DAXX/ATRX et les voies mTOR jouent un rôle dans la biologie tumorale.
Il est conseillé de consulter un conseiller génétique pour les jeunes ou ceux avec une histoire familiale. Les tests moléculaires aident à comprendre l’origine de la tumeur et à surveiller les membres de la famille.
Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques se manifestent de différentes manières. Certains patients ont des crises liées aux hormones. D’autres ont des symptômes vagues qui retardent le diagnostic.
Le médecin généraliste et les urgences jouent un rôle crucial. Ils doivent repérer les signes et orienter vers un dépistage TNE adapté.
Les syndromes hormonaux définissent souvent le tableau clinique. L’insulinome provoque des hypoglycémies récidivantes avec sueurs, tremblements et troubles de la conscience. Le gastrinome s’accompagne d’ulcérations rebelles, reflux et diarrhée acide.
Le VIPome entraîne une diarrhée aqueuse sécrétoire massive et une déshydratation rapide. Le glucagonome se reconnaît par l’érythème nécrolytique migrateur et une perte de poids marquée. Des tumeurs sécrétant de la somatostatine peuvent provoquer une malabsorption et des carences.
La durée et la fréquence des épisodes varient. Les crises d’hypoglycémie liées à l’insulinome surviennent de façon intermittente, parfois pendant le jeûne nocturne. Les diarrhées du VIPome sont persistantes et quotidiennes.
La sévérité conditionne l’urgence de la prise en charge. Elle oriente vers un endocrinologue ou un centre de référence.
Douleur abdominale, anorexie et perte de poids constituent des symptômes fréquents mais peu spécifiques. Une masse palpable ou un ictère suggèrent des stades avancés avec atteinte hépatique. Ces signes entraînent souvent un retard diagnostique.
Les patients atteints de gastrinome peuvent être traités longtemps pour un reflux ou des ulcères avant que le diagnostic ne soit évoqué. Un suivi prolongé pour des symptômes non résolus mérite une réévaluation orientée vers un dépistage TNE quand les traitements standards échouent.
Il faut consulter rapidement devant des hypoglycémies récurrentes, une diarrhée chronique avec perte de poids, des ulcères résistants au traitement ou l’apparition d’un érythème caractéristique. La découverte fortuite d’une masse pancréatique à l’imagerie demande une orientation vers un centre spécialisé.
L’orientation peut concerner un endocrinologue, un hépatologue, un chirurgien HPB ou un centre de référence TNE. Le médecin de premier recours joue un rôle clé pour déclencher le dépistage TNE. Il coordonne les examens biologiques et d’imagerie. Une prise en charge rapide améliore la sécurité et guide les choix thérapeutiques.
La classification des tumeurs neuroendocrines se fait en regardant la prolifération cellulaire et l’immunohistochimie. Un examen anatomopathologique est crucial pour définir le type de tumeur. Cela aide à choisir le meilleur traitement.
Le grading TNE regarde la division cellulaire et l’indice Ki-67 TNE. On divise en G1 (prolifération faible), G2 (intermédiaire) et G3 (élevée).
La différence entre NET G3 et NEC peu différencié change beaucoup le traitement. Le comptage de Ki-67 TNE peut varier entre les laboratoires.
L’immunohistochimie aide à confirmer la nature neuroendocrine des tumeurs. La chromogranine A est un marqueur clé. La synaptophysine est très sensible pour trouver des tumeurs focales.
Des marqueurs comme CD56 et INSM1 sont utiles quand le diagnostic est incertain. Ils aident à choisir le meilleur traitement et les examens supplémentaires.
Le grade influence le traitement et le suivi. Les tumeurs G1 et G2 peuvent être traitées par chirurgie et surveillance. Pour les G3, on utilise des traitements plus forts et une surveillance plus fréquente.
Les décisions se font en concertation pluridisciplinaire. Le bilan anatomopathologique, incluant Ki-67 TNE et les marqueurs chromogranine et synaptophysine, est essentiel. Il permet de planifier un traitement adapté.
Pour commencer, on utilise l’imagerie morphologique et fonctionnelle. Le choix des examens dépend de plusieurs facteurs. On cherche à déterminer la taille de la tumeur et si elle s’est répandue.
Une approche progressive aide à mieux détecter et classer les tumeurs.
L’échographie abdominale est souvent le premier examen pour trouver une tumeur pancréatique ou hépatique. Elle est facile à utiliser et très utile dans la pratique quotidienne.
Le scanner TAP est crucial pour la première étape de la cartographie. Un scanner TAP TNE en triple phase permet de voir le rehaussement vasculaire. Il aide à détecter les lésions hépatiques et les adénopathies.
Le scanner a des limites pour les petites lésions. Dans ces cas, on doit utiliser une imagerie plus avancée avant de prendre des décisions.
L’IRM pancréas est plus sensible aux petites lésions hépatiques. Elle offre une meilleure caractérisation tissulaire. Les séquences en diffusion aident à trouver des nodules petits.
L’IRM est essentielle pour évaluer les rapports vasculaires et planifier la chirurgie. Lorsqu’on suspecte une tumeur, l’IRM complète le scanner TAP TNE pour affiner le diagnostic.
La TEP-CT au 68Ga-DOTATATE cartographie l’expression des récepteurs de la somatostatine. Cet examen aide à choisir les patients pour la PRRT. Il révèle des lésions cachées.
Pour les tumeurs agressives, la FDG-TDM évalue leur activité métabolique. Les scintigraphies classiques, comme l’octréoscan, sont moins utilisées mais peuvent être nécessaires.
Une stratégie diagnostique efficace combine scanner, IRM et imagerie nucléaire. Cela permet une stadification complète. Les biopsies percutanées, guidées par imagerie, confirment le diagnostic avant le traitement.
La biologie est essentielle pour comprendre les tumeurs neuroendocrines du pancréas. Les marqueurs biologiques aident à diagnostiquer, suivre et compléter les examens d’imagerie et d’anatomopathologie.
Les dosages hormonaux varient selon le type de tumeur. Pour un syndrome d’hypoglycémie, on mesure l’insuline, le peptide C et la glycémie à jeun. Le test de jeûne prolongé est crucial pour confirmer un insulinome.
Pour les tumeurs fonctionnelles, on cherche la gastrine, le glucagon, le VIP ou la somatostatine. Ces tests se font à jeun et suivent des protocoles précis pour éviter les erreurs.
Les tests sériques non spécifiques, comme la chromogranine A et NSE, sont utilisés. La chromogranine A est souvent élevée chez les TNEp. Mais elle peut aussi monter en cas de problèmes rénaux ou gastriques, ou sous certains médicaments.
NSE est utile pour les tumeurs peu différenciées et pour suivre une progression rapide. Mais ces marqueurs ne sont pas très précis et doivent être interprétés avec soin.
L’interprétation des résultats nécessite de prendre en compte le contexte clinique, l’imagerie et l’histologie. Les variations individuelles et les effets des médicaments peuvent influencer les résultats.
Il est conseillé de standardiser les tests et de répéter les analyses si les résultats sont différents. Les tests moléculaires sont un complément précieux. Ils identifient des mutations pour orienter les traitements et les essais cliniques.
La chirurgie vise à enlever toute la tumeur si possible. Le choix entre une chirurgie conservatrice et une résection pancréatique majeure dépend de plusieurs facteurs. Ces facteurs incluent la taille de la tumeur, son grade, sa localisation et l’absence ou la présence de métastases hépatiques.
La résection pancréatique est conseillée pour les tumeurs localisées sans métastases importantes. Les tumeurs qui causent des symptômes hormonaux nécessitent souvent une intervention rapide. La décision prend en compte la taille de la tumeur, son grade et sa proximité avec les canaux pancréatiques.
Dans certains cas de métastases hépatiques limitées, une résection ou une prise en charge hépatique peut être envisagée. Cette décision se fait en concertation avec des spécialistes, incluant un chirurgien HPB, un oncologue et un endocrinologue.
Les résections majeures, comme la duodéno-pancréatectomie céphalique, sont nécessaires pour certaines tumeurs volumineuses. Elles sont aussi utilisées pour les tumeurs profondes ou suspectes d’invasion des tissus voisins.
La chirurgie conservatrice, comme l’énucléation et les résections segmentaires, vise à préserver le pancréas. Cela diminue le risque de diabète et d’insuffisance exocrine post-opératoire.
La laparoscopie et la robotique sont en développement dans certains centres. Elles offrent des avantages en termes de douleur et de récupération pour certaines indications. Toutefois, la chirurgie TNE pancréas doit être menée par des équipes expérimentées.
La préparation opératoire inclut l’amélioration nutritionnelle et le contrôle des symptômes hormonaux. Les analogues de la somatostatine sont utilisés pour stabiliser les patients avant l’opération. Cela réduit les risques pendant l’intervention.
La prévention des complications vise à éviter la fuite pancréatique et les infections. La surveillance post-opératoire doit se faire dans des centres spécialisés. Les complications fréquentes incluent la fistule pancréatique, le diabète post-opératoire et l’insuffisance exocrine.
Une coordination étroite entre les équipes garantit une prise en charge adaptée. La planification de la pancréatectomie ou d’autres résections pancréatiques repose sur une discussion en RCP et l’expérience du centre.
Le traitement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques utilise plusieurs méthodes. Le choix dépend de plusieurs facteurs comme le type de tumeur et l’état du patient. Les objectifs sont de contrôler les symptômes, ralentir la croissance et réduire la taille de la tumeur.
Les analogues de la somatostatine sont essentiels pour les tumeurs fonctionnelles. L’octréotide LAR et le lanréotide Autogel diminuent les symptômes hormonaux. Ils ont aussi un effet sur la croissance des tumeurs, comme montré dans les études PROMID et CLARINET.
La prescription suit des critères précis. Il faut surveiller les effets secondaires, comme les troubles glycémiques. Les injections se font généralement par voie intramusculaire ou sous-cutanée, adaptées à la tolérance et à la réponse du patient.
La chimiothérapie TNE est pour les tumeurs agressives ou de grade élevé. Les traitements recommandés incluent capécitabine/oxaliplatine (CAPOX), streptozotocine ± doxorubicine, et temozolomide ± capécitabine selon le cas.
Ces traitements aident contre les tumeurs qui grandissent vite. Il est crucial de surveiller les effets secondaires. La chimiothérapie n’est pas toujours efficace pour les tumeurs bien différenciées G1-G2.
Les thérapies ciblées ont changé la façon de traiter les NET pancréatiques. L’everolimus et le sunitinib ont réduit la croissance des tumeurs chez certains patients.
La sélection des patients se fait en fonction de plusieurs critères. Il faut gérer les effets secondaires, comme l’hypertension et les problèmes cutanés. Un suivi régulier est essentiel pour maintenir le traitement et améliorer la qualité de vie.
Les essais cliniques examinent de nouvelles combinaisons et stratégies. Participer à des études multicentriques offre l’accès à des traitements innovants. Cela aide à mieux comprendre l’utilisation combinée des traitements.
Les tumeurs neuroendocrines sont traitées de nouvelles manières. On utilise des méthodes locales et ciblées, en plus de la chirurgie et des médicaments. La thérapie par radionucléides est une option pour certaines tumeurs. Cela est vrai quand la maladie avance malgré les traitements habituels.
La PRRT utilise des peptides marqués par des radionucléides. Par exemple, le PRRT 177Lu ou 90Y. Ces peptides se fixent sur les récepteurs SST2 des tumeurs. Ainsi, une irradiation ciblée est délivrée, protégeant les tissus sains.
Les patients avec des métastases hépatiques ou extra-hépatiques peuvent bénéficier. Ils doivent avoir une progression malgré les traitements médicaux. Un TEP 68Ga positif et une bonne fonction rénale sont nécessaires.
Les effets immédiats incluent des nausées et de la fatigue. Ces symptômes sont souvent temporaires. Mais, des effets tardifs comme la myélosuppression et les problèmes rénaux peuvent survenir.
Il est crucial de surveiller régulièrement le sang et les reins. Des mesures de protection rénale sont prises durant le traitement. La surveillance continue pendant plusieurs années est nécessaire pour détecter des problèmes tardifs.
La radiothérapie externe est utile pour soulager la douleur osseuse ou la compression médullaire. Elle offre un soulagement rapide pour les symptômes focaux.
La décision de combiner la radiothérapie externe avec la PRRT 177Lu, 90Y se fait en réunion pluridisciplinaire. L’objectif est de contrôler les tumeurs localement sans retarder les traitements systémiques.
Après le traitement des tumeurs neuroendocrines, un suivi personnalisé est essentiel. Il inclut des examens réguliers comme l’IRM et des analyses biologiques. Cela aide à détecter les récidives tôt et à prendre les bonnes décisions.
Les médecins utilisent l’IRM, le scanner et le TEP-scan 68Ga selon le risque. Les contrôles se font plus souvent au début, puis s’éloignent si tout va bien. Des tests comme la chromogranine A et des analyses hormonales sont aussi cruciaux.
Les séquelles nécessitent un traitement multidisciplinaire. Pour l’insuffisance pancréatique, on utilise la pancréatine. Le diabète post-opératoire demande un suivi spécialisé. La douleur, la diarrhée et la fatigue sont gérées par des traitements variés.
Un travail d’équipe entre plusieurs spécialistes améliore la qualité de vie. Le soutien psychologique et l’éducation thérapeutique aident à vivre avec l’anxiété. Les associations de patients et les ressources pour l’emploi et l’invalidité sont essentielles.
Les consultations dans des centres spécialisés sont cruciales. Elles assurent une prise en charge cohérente. Certains patients ont besoin d’un suivi à vie, avec des réévaluations régulières.
La prévention des tumeurs neuroendocrines pancréatiques est difficile pour les cas sporadiques. Pour ceux avec des syndromes héréditaires comme MEN1 ou VHL, la surveillance est cruciale. Cela inclut des examens d’imagerie et des tests hormonaux réguliers.
Cette stratégie vise à détecter les tumeurs tôt. Elle aide à réduire le temps de diagnostic. Cela est essentiel pour améliorer les chances de guérison.
La recherche sur les tumeurs neuroendocrines avance vite, en France et ailleurs. Les chercheurs testent de nouvelles molécules et combinaisons de traitements. Les équipes françaises jouent un rôle clé dans ces recherches.
Elles contribuent à des essais cliniques et à des registres nationaux. Cela améliore l’accès aux nouvelles thérapies et la qualité des données cliniques.
Les avancées technologiques promettent de personnaliser les traitements. Elles incluent l’utilisation de doses adaptées et de nouveaux traceurs pour l’imagerie. Le séquençage tumoral deviendra plus courant.
La recherche de biomarqueurs prédictifs de réponse est en cours. Cela aidera à choisir les traitements les plus efficaces pour chaque patient.
Les professionnels et les patients doivent travailler ensemble. Il est important de consulter un centre de référence tôt. Les options de traitement, y compris les essais cliniques, doivent être discutées.
Participer à des études et s’inscrire dans des registres est essentiel. Cela contribue à améliorer la prise en charge des patients atteints de cancers pancréas neuroendocrine.
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