© ACIBADEM HEALTHCARE SERVICES 2021
L’insuffisance hépatique aiguë (IHA) est une urgence médicale. Elle se caractérise par une perte rapide de la fonction hépatique. Elle touche des patients sans maladie hépatique chronique et nécessite une aide immédiate en hôpital.
En France, l’IHA est peu fréquente mais très mortelle si le traitement est tardif. Les urgences et les unités de réanimation sont souvent appelées. La coordination avec les centres de transplantation est essentielle pour améliorer les chances de guérison.
Cet article vise à expliquer les mécanismes et à décrire les signes d’alerte. Il détaille le parcours diagnostique et thérapeutique. Il aborde le traitement de l’insuffisance hépatique aiguë, la transplantation, et les mesures de prévention et de suivi en France.
Il est destiné aux hépatologues, réanimateurs, médecins d’urgence, et aux patients et leurs proches en France. Ils cherchent des informations fiables. Les recommandations sont basées sur des sources reconnues comme la Société Française d’Hépatologie, la HAS, l’EASL et l’Agence de la biomédecine.
L’insuffisance hépatique aiguë se produit quand le foie ne peut plus fonctionner correctement. Les médecins utilisent des signes et tests pour diagnostiquer et traiter. Savoir ce qu’est l’insuffisance hépatique aide à agir vite.
La définition IHA concerne une défaillance soudaine du foie sans maladie chronique. On voit souvent des troubles de la coagulation et une encéphalopathie.
Les signes incluent une augmentation rapide des enzymes du foie et une jaunisse. Un temps de coagulation plus long et un INR élevé sont aussi des critères. Cela aide à différencier l’IHA d’une décompensation sur cirrhose.
Les causes incluent les hépatites virales A, B, D et E. Les infections sévères et le choc septique sont aussi des causes. Reconnaître vite l’étiologie aide à choisir le bon traitement.
Le paracétamol est une cause fréquente des hépatites aiguës en France. Les champignons comme l’Amanita phalloides peuvent causer des hépatites fulminantes.
Les médicaments comme les anti-inflammatoires et certains antibiotiques peuvent causer des hépatites. Prendre plusieurs médicaments sans avis médical augmente le risque.
En France, la consommation excessive de paracétamol et la cueillette de champignons sont des causes. Le tourisme peut aussi exposer à des hépatites E dans des zones à risque.
Les hépatites B et C, l’obésité et le diabète augmentent le risque. Informer sur les dangers des médicaments et la vaccination est essentiel.
Une insuffisance hépatique aiguë peut se développer rapidement. Il est crucial de détecter les symptômes tôt pour agir vite. Les signes peuvent toucher le foie ou d’autres organes.
Manifestations hépatiques : un ictère marqué, des douleurs au ventre, des selles et urine foncés. Les enzymes du foie peuvent grimper rapidement.
Manifestations extra-hépatiques : troubles de coagulation, œdèmes, problèmes rénaux, et faiblesse. Les premiers signes incluent nausées, vomissements et fatigue.
Signes neurologiques : confusion, somnolence, et désorientation sont des signes d’alarme. Ils indiquent une atteinte du cerveau et nécessitent une attention immédiate.
Si vous observez un changement de comportement chez quelqu’un, agissez vite. Des vomissements répétés, des saignements inexplicables, et une peau jaune sont des signes d’alarme.
En cas de confusion, somnolence profonde, ou coma, appelez les urgences. Une urgence hépatique se manifeste aussi par des saignements majeurs, des problèmes respiratoires, ou une chute de l’urine.
Si vous observez ces symptômes, informez les urgences sans tarder. Une description précise aide les médecins à agir rapidement.
Le diagnostic est rapide et bien structuré. Le médecin fait un interrogatoire et un examen clinique. Cela aide à choisir les tests nécessaires.
Une attention précoce peut éviter des complications plus graves.
Le bilan hépatique de base comprend plusieurs tests. On y trouve l’ASAT, l’ALAT, la bilirubine totale et conjuguée. On y ajoute aussi les phosphatases alcalines, la gamma-GT et l’albumine.
Ces tests aident à savoir le type et la gravité de l’atteinte hépatique.
Les tests pour l’insuffisance hépatique incluent l’hémogramme et la créatinine. On y trouve aussi l’ionogramme, la glycémie et le dosage des toxiques comme le paracétamol.
Le TP/INR et le facteur V évaluent la coagulation. Ils montrent le risque de saignement.
Des tests spécifiques sont faits selon le cas. On fait des sérologies virales et des tests pour l’hépatite auto-immune. On réalise aussi des bilans métaboliques pour certaines maladies.
L’imagerie hépatique commence souvent par une échographie abdominale. Cela permet d’éliminer une obstruction biliaire ou de détecter une thrombose porte.
Le Doppler évalue le flux vasculaire hépatique. Cela aide à comprendre le fonctionnement du foie.
Le scanner ou l’IRM sont utilisés si l’échographie n’est pas concluante. Ils aident à voir les détails d’une lésion focalisée. Ces examens complètent le bilan anatomique.
Les explorations fonctionnelles incluent l’évaluation neurologique. Elles permettent de dépister une encéphalopathie. On utilise aussi des scores de gravité pour évaluer la situation.
Un avis hépatologique urgent est conseillé dès le soupçon d’insuffisance hépatique. Les équipes de réanimation, de néphrologie et de toxicologie interviennent selon les besoins.
Tout cas suspect d’insuffisance hépatique aiguë doit être hospitalisé. La surveillance peut se faire en unité spécialisée ou en soins intensifs. Cela dépend de la nécessité d’une surveillance invasive ou d’un soutien organique.
Les centres antipoison et les réseaux hospitaliers en France facilitent l’accès aux antidotes. Ils offrent aussi des protocoles thérapeutiques adaptés. Une coordination rapide améliore les chances de stabilisation.
La prise en charge IHA commence dès les premières minutes. L’objectif est de stabiliser les fonctions vitales. Cela inclut la ventilation et la circulation.
Il faut aussi corriger l’hypoglycémie et contrôler les hémorragies. Ces étapes sont cruciales pour le traitement urgent.
Il est essentiel de surveiller la vie vitale et le cœur. Un score de Glasgow rapide guide la prise en charge neurologique. Les tests biologiques sont répétés pour ajuster les traitements.
Le traitement varie selon la cause. Pour l’intoxication au paracétamol, l’acide N-acétylcystéine est crucial. Le charbon activé est utile si l’ingestion est récente.
Pour l’hépatite B fulminante, des antiviraux sont utilisés. Il faut arrêter le médicament responsable et déclarer l’incident.
La réanimation hépatique corrige les troubles de coagulation. Des produits dérivés sont utilisés si nécessaire. La gestion de l’hypoglycémie est cruciale.
La ventilation assistée est utilisée pour l’encéphalopathie. La dialyse ou l’hémofiltration sont nécessaires pour l’insuffisance rénale. Une surveillance constante est essentielle.
La coordination entre les équipes améliore la prise en charge IHA. Un plan pour l’évaluation pré-transplantation est présenté dès l’urgence.
La prise en charge de l’insuffisance hépatique aiguë se fait avec des antidotes et des traitements de soutien. Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs. Les équipes médicales suivent des protocoles stricts pour éviter les risques.
Pour un surdosage en paracétamol, la N-acétylcystéine est l’antidote recommandé. Elle est donnée par voie intraveineuse selon un plan précis. Cela aide à prévenir la nécrose hépatique.
Dans les cas d’intoxication par Amanita phalloides, la silibinine et la pénicillamine sont utilisées. Ces traitements sont conseillés par les centres antipoison et les hépatologues.
La N-acétylcystéine aide à restaurer le glutathion dans le foie. Le traitement standard dure 21 heures, mais peut être plus long pour certains cas sévères. Elle est bénéfique même si elle est donnée tardivement pour certains types d’intoxication.
Des antiviraux comme le ténofovir sont utilisés pour certaines formes d’hépatite B sévère. L’acyclovir est conseillé pour l’hépatite herpétique. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour certaines formes d’hépatite auto-immune.
La gestion des complications nécessite une surveillance constante. Il faut surveiller les interactions et ajuster les doses si nécessaire. L’arrêt immédiat du médicament suspect est crucial.
Pour l’hypotension, la noradrénaline est le traitement de choix. Des hépatoprotecteurs expérimentaux sont disponibles dans certains essais cliniques. Toute suspicion d’effet indésirable doit être signalée en pharmacovigilance.
La transplantation est une option quand le foie ne fonctionne pas bien, même avec des soins intensifs. Pour une insuffisance hépatique aiguë, l’évaluation se fait rapidement. Les équipes médicales décident si la greffe est bénéfique pour le patient.
Les critères pour la transplantation IHA sont basés sur des scores cliniques et biologiques. Les critères de King’s College sont importants pour identifier les urgences. Cela inclut les cas d’intoxication par paracétamol ou d’autres causes.
Pour un surdosage par paracétamol, un pH artériel bas est un signe d’urgence.
L’inscription sur la liste nécessite une évaluation multidisciplinaire. Des experts en hépatologie, chirurgie et réanimation sont impliqués. Le bilan pré-opératoire comprend des tests cardiaques, infectieux et immunologiques.
En France, l’Agence de la biomédecine gère la liste d’attente pour les transplantations hépatiques. Les patients en danger peuvent recevoir une priorité selon la gravité et la disponibilité des greffons.
Le suivi après la greffe vise à prévenir le rejet et les infections. Les traitements immunosuppresseurs comme le tacrolimus sont courants. La surveillance clinique et biologique est étroite les premières semaines.
La rééducation et le suivi hépatologique régulier évaluent la récupération. Le pronostic dépend de l’âge, de l’étiologie et des comorbidités. En général, la transplantation hépatique aiguë améliore la survie des patients bien sélectionnés.
La prise en charge immédiate vise à stabiliser la perfusion tissulaire. Cela aide à prévenir l’aggravation des organes. En réanimation insuffisance hépatique, l’objectif est de maintenir une pression de perfusion adéquate. Il faut éviter la surcharge volémique.
La première étape est d’optimiser le volume intravasculaire avec des cristalloïdes prudents. Il faut surveiller la pression artérielle et le débit cardiaque. Cela aide à limiter l’hyperdébit ou la surcharge.
La noradrénaline est recommandée comme vasopresseur de première intention. Elle aide à maintenir la pression de perfusion cérébrale et rénale. Il faut faire attention à la titration et surveiller les effets ischémiques et le rythme cardiaque.
La dialyse hépatique est discutée lorsque l’insuffisance rénale aiguë s’associe à une hyperammoniémie. Elle aide aussi à corriger les désordres électrolytiques sévères. L’hémodialyse intermittente ou la filtration continue (CVVH) élimine les toxines hydrosolubles et équilibre l’acido-basique.
La gestion métabolique inclut la correction rapide de l’hypoglycémie et le contrôle des électrolytes. Une stratégie nutritionnelle adaptée est aussi importante. Ces mesures réduisent le risque d’aggravation neurologique et facilitent le rétablissement hépatique.
Une surveillance biologique rapprochée suit la coagulation, la fonction rénale, les gaz du sang et les marqueurs hépatiques. L’évaluation clinique régulière du poumon et du cerveau guide les décisions thérapeutiques.
L’utilisation d’échelles pronostiques aide à évaluer l’évolution. Cela permet de planifier des options avancées, comme le transfert vers un centre transplantateur. Le support hémodynamique IHA doit être coordonné entre réanimateurs et hépatologues pour un suivi intégré.
La prévention vise à éviter l’encéphalopathie hépatique aiguë. Elle réduit aussi les séquelles neurologiques. L’approche comprend surveillance, correction des causes et interventions médicales.
Les premiers signes sont troubles du sommeil et altération de l’attention. L’astérixis est un signe important. La classification en grades I–IV aide à traiter.
Le lactulose diminue l’ammoniaque. Il se prend par voie orale ou rectale. La rifaximine est ajoutée pour réduire la flore.
Il faut corriger les causes : infections et troubles hydro-électrolytiques. Une surveillance neurologique est cruciale. Prévenir les chutes et l’aspiration est aussi important.
Après stabilisation, une évaluation neuropsychologique est faite. La rééducation cognitive aide à retrouver l’autonomie. Le suivi implique plusieurs spécialités.
Il faut surveiller les effets du lactulose. Adaptation des doses est nécessaire pour certains patients. Ces mesures améliorent la sécurité des soins.
La nutrition pour une insuffisance hépatique aiguë vise à éviter la dénutrition. Elle cherche aussi à limiter l’aggravation de l’encéphalopathie. Une évaluation rapide du statut nutritionnel aide à fixer les objectifs caloriques et protéiques.
En phase aiguë, les besoins énergétiques augmentent. Ils peuvent atteindre 25 à 35 kcal/kg/j, selon l’état métabolique et la sévérité de la maladie.
Il est crucial de maintenir un apport protéique adapté, même avec l’encéphalopathie. Les experts recommandent 1,2–1,5 g/kg/j pour la réparation tissulaire. Les BCAA peuvent être utiles pour les patients sévèrement encéphalopathiques.
Opter pour des protéines végétales peut équilibrer les besoins et la tolérance hépatique.
La correction des carences micronutritionnelles est essentielle. La vitamine K est indiquée pour la coagulopathie. La thiamine est recommandée pour les patients à risque de dénutrition ou avec antécédents d’alcoolisme.
Surveiller et corriger les déficits en vitamines liposolubles est crucial en cas de cholestase prolongée. Le zinc, le sélénium et les vitamines hydrosolubles doivent être évalués et complétés si nécessaire.
La nutrition entérale est préférée si le tube digestif fonctionne. Elle protège l’intégrité intestinale et réduit la translocation bactérienne. L’administration par sonde nasogastrique est nécessaire si le patient est inconscient.
La nutrition parentérale est utilisée si l’entérale est impossible ou insuffisante. Cela inclut des cas d’iléus ou d’hémorragie digestive massive. Elle présente des risques d’infection et de désordres métaboliques.
Un suivi strict est crucial pour limiter ces complications. La surveillance métabolique comprend des glycémies capillaires régulières et un suivi des électrolytes. Un ajustement de l’apport protéique est nécessaire.
En cas d’hypoglycémie, une perfusion continue peut être nécessaire. L’échange entre équipes médicales et diététiciennes optimise le plan nutritionnel. Cela aide à passer de la nutrition entérale à la parentérale selon l’évolution clinique.
La gestion de l’insuffisance hépatique aiguë demande une collaboration rapide entre experts. Un parcours de soins clair réduit les délais et les complications. Cela aide aussi à garder la continuité des soins après la phase aiguë.
L’hépatologue aide à déterminer le diagnostic et ajuste le traitement. Le réanimateur surveille l’état hémodynamique et soutient les organes en unité de soins intensifs. Le chirurgien hépatique ou transplantologue décide si une opération est nécessaire et prépare la greffe.
La coordination avec les centres transplantateurs est essentielle pour un transfert rapide et sûr. Les protocoles régionaux définissent les étapes de l’alerte et de la prise en charge opératoire. Les équipes locales partagent des dossiers et se réunissent pour améliorer chaque transfert.
Après l’hospitalisation, un suivi structuré est crucial. Il comprend des bilans biologiques réguliers, le suivi des traitements et la réadaptation physique. Le suivi psychologique et l’éducation thérapeutique améliorent l’observance et la qualité de vie.
L’équipe multidisciplinaire hépatologie comprend des spécialistes comme les néphrologues et les diététiciens. Les associations de patients, comme la Fédération Française de Transplantation, offrent soutien et informations sur les droits et l’insertion sociale.
La prévention de l’insuffisance hépatique débute par des campagnes d’information sur l’usage sécurisé des médicaments. En France, il est crucial de sensibiliser sur l’importance de ne pas abuser de paracétamol. Il faut respecter les doses prescrites, éviter de mélanger médicaments et alcool, et consulter un pharmacien avant de prendre des médicaments sans ordonnance.
La vaccination contre l’hépatite A et B est essentielle. De même, le dépistage des hépatites B et C est crucial pour éviter les formes sévères. Les campagnes de santé publique doivent aussi sensibiliser à la cueillette de champignons, surtout pour éviter les risques liés à l’Amanita phalloides.
La surveillance médicamenteuse et la pharmacovigilance protègent les patients qui prennent plusieurs médicaments. Les médecins doivent être prudents avec les personnes à risque. Cela aide à éviter les récidives et à diminuer les risques d’interactions médicamenteuses.
Après un épisode, il est important de suivre de près le patient et de l’éduquer sur son traitement. Un plan de suivi doit inclure des contrôles réguliers, une rééducation nutritionnelle et un repérage précoce des signes d’alerte. Cela aide à prévenir une nouvelle défaillance et renforce la collaboration entre hôpitaux, centres transplantateurs et médecins de ville.
© ACIBADEM HEALTHCARE SERVICES 2021